介護保険情報総合ガイド（かいごへるぷやまぐち）

　　介護老人福祉施設の指定基準等の指定事項その他の変更届に必要な様式は次のとおりです。

※令和６年度報酬改定（４月分）に係る介護給付費算定の届出様式については、こちらをご覧ください。
※令和６年度報酬改定（６月分）に係る介護給付費算定の届出様式については、こちらをご覧ください。

※介護保険法施行規則改正に伴う申請書類等の改正については、こちらをご覧ください。（令和６年９月３０日まで経過措置）

１　変更届が必要な項目
　　

変更の手続き【介護老人福祉施設】.pdf 188KB

　
　　　
２　指定事項変更届

変更届（令和３年４月以降）.xls 30KB

７　施設（建物）の平面図.xls 15KB

１３　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表.xls 39KB

１３　テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準（従来型）に係る届出書.xls 17KB

１５　誓約書【令和３年4月版】.doc 35KB

１６　当該施設に勤務する介護支援専門員一覧.xls 28KB

１９　介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（R4.10～）.xls 79KB

２０　介護給付費の割引に係る割引率の設定について.xls 16KB

２０　看護体制加算に係る届出書.xls 16KB

２０　栄養マネジメント体制に関する届出書.xls 17KB

２０　看取り介護体制に係る届出書.xls 16KB

２０　サービス提供体制強化加算に関する届出書.xls 22KB

２０　サービス提供体制強化加算に関する確認書.xls 95KB

２０　日常生活継続支援加算に係る届出書.xls 17KB

２０　認知症専門ケア加算に係る届出書.xls 19KB

２０　配置医師緊急時対応加算に係る届出書.xls 16KB

２０　テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書.xls 20KB

２０　テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書.xls 22KB

２０　褥瘡マネジメントに関する届出書.xls 16KB

２０　障害者生活支援体制に係る調書.doc 35KB

２１　他法令に関する状況の申出書.xls 37KB

（記入例）指定事項等変更届（介護給付費算定に関するもの）R3.4～.xls 49KB

（記入例）指定事項等変更届（介護給付費算定に関するもの以外）R3.4～.xls 50KB

（記入例）１３　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表.xls 86KB

（記入例）１５　誓約書【令和３年４月版】.doc 44KB

（記入例）１６　当該施設に勤務する介護支援専門員一覧.xls 35KB

（記入例）１９　介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（R4.10～）.xls 86KB

（記入例）２０　介護給付費の割引に係る割引率の設定について.xls 32KB

（記入例）２０　栄養マネジメント体制に関する届出書.xls 73KB

（記入例）２０　看護体制加算に係る届出書.xls 47KB

（記入例）２０　看取り介護体制に係る届出書.xls 81KB

（記入例）２０　サービス提供体制強化加算に関する届出書.xls 22KB

（記入例）２０　サービス提供体制強化加算に関する確認書.xls 104KB

（記入例）２０　日常生活継続支援加算に係る届出書.xls 69KB

（記入例）２０　配置医師緊急時対応加算に係る届出書.xls 75KB

（記入例）２０　テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書.xls 82KB

（記入例）２０　テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書.xls 81KB

（記入例）２０　褥瘡マネジメントに関する届出書.xls 69KB

　　

３　その他の様式

指定辞退申出書.xls 30KB

　　　　　　　　　　

（記入例）指定辞退申出書.xls 49KB